30 Aniversario de la ANESM (Asociación Nacional de Enfermería en Salud Mental)

Pacientes en el pabellón 21 del Hospital Civil (años 70)

Hoy me permito hacer una reflexión homenaje a un colectivo de enfermería de singular importancia en el proceso de la reforma sanitaria. Me refiero a los profesionales de Salud Mental y su reforma psiquiátrica iniciada en los años 70 en Andalucía y en otros muchos lugares de España. Este año se cumple el 30 aniversario de la fundación de la ANESM, asociación que aglutina a muchos de los profesionales de esta asistencia. Con esta entrada quiero manifestar mi reconocimiento personal a su labor y mi identificación con ella, no solo por ser socio, sino por haber participado en todo el proceso que describo y del que ella fue timón, guía y verdadera promotora y lo sigue siendo en la actualidad. Es una muy interesante historia que vale la pena conocer.

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Los años setenta fueron cruciales para la evolución y el cambio en España  y su integración en Europa, integración que se fue consolidando posteriormente. Existía un régimen político agonizante intentado perpetuar una ideología disonante con el contexto europeo, mientras la sociedad había tomado conciencia de la necesidad de dicho cambio. En estas circunstancias, para tener una idea de la situación sanitaria y la realidad política del momento, hemos de hacer un ejercicio de imaginación por parte de los que no la vivieron y/o de recuerdo por parte de los que tuvimos la oportunidad de ser protagonistas.

Partimos de un posicionamiento político-administrativo surgido de una guerra civil, donde el ideario se basaba en los planteamientos obsoletos de los vencedores de la contienda, cargado de paranoias y prejuicios que no permitían asimilar el proceso evolutivo que estaba viviendo la sociedad española. La concepción social, política y religiosa de la España franquista entendía la asistencia sanitaria desde la inercia histórica, siendo las organizaciones religiosas un pilar importante de la misma. La injusticia social, que ha pululado a lo largo y lo ancho de nuestro devenir, se veía mitigada por las actuaciones de colectivos y organizaciones religiosos que asumían, en parte, el protagonismo de la asistencia sanitaria con un gran componente caritativo, al amparo de sus convicciones, y en una clara connivencia con la administración. Esta situación permitió que las propias organizaciones religiosas, implicadas en la asistencia,  tomaran parte activa en el desarrollo de la reforma en mayor o menor medida. No obstante, la creación del Instituto Nacional de Previsión (INP) había iniciado un proceso de reforma asistencial significativo, pero solo cubría la psiquiátrica ambulatoria, asumida por los neuropsiquiatras de cupo.

Desde el punto de vista de la asistencia sanitaria pública podemos diferenciar tres organismos de actuación distintos: el ministerio de sanidad, la seguridad social y las corporaciones locales. Estas últimas se ocupaban de la beneficencia, un proceso asistencial cimentado en la caridad y el apoyo a las personas sin recursos económicos. El ministerio asumía, sobre todo, la prevención y tratamiento de enfermedades infectocontagiosas mediante hospitales específicos asistidos por personal funcionario. La seguridad social, sostenida por el INP, cubría la medicina somática de los afiliados a la misma a través del Seguro Obligatorio Español (SOE). En resumen, la asistencia sanitaria no era un derecho, ni siquiera estaba organizada para garantizar una cobertura en un sentido amplio, por lo que las distintas administraciones debían asumir diferentes aspectos de la misma sin coordinación entre ellas.

Mientras tanto, ¿en qué situación se encontraba la asistencia psiquiátrica? Desde mi punto de vista, al no tratarse de manifestaciones somáticas, donde la sintomatología no se observaba como consecuencia de un problema orgánico reversible mediante la aplicación de un tratamiento médico, sino, más bien, como conductas inapropiadas y vergonzantes, amparadas por el concepto marginal del mito de la locura y la peligrosidad social sin visos de cura, se relega y segrega del resto de la asistencia. Se tapa y oculta el estigma social a través  de los manicomios, usándose estos, en algunos casos, como lugar de reclusión para indeseables sociales y, ocasionalmente, para opositores políticos. Estos ciudadanos marginados y dejados de la mano de Dios, no tienen derechos, están a disposición del psiquiatra y de su santa voluntad, puesto que la del paciente está anulada, incluso desde el punto de vista legal. Mientras tanto, la responsabilidad de la asistencia psiquiátrica recae en las diputaciones (recuérdese que eran las encargadas de la beneficencia), que cuentan con hospitales psiquiátricos para el ingreso y tratamiento de los pacientes. Los tratamientos son sumamente agresivos con el objetivo de reducir al paciente, aplacarlo y neutralizar la crisis de excitación. La aparición de la clorpromazina y su uso como antipsicótico fue desechando y relegando viejas prácticas relacionadas con las inyecciones intramusculares de esencia de trementina para producir abscesos de fijación con cuadro febril intenso, choques cardiozólicos, inducción de comas insulínicos y el propio electroshock. Mientras la Seguridad Social, como ya hemos mencionado, cubre la asistencia ambulatoria de sus afiliados.

En estas circunstancias surgen diversos movimientos reivindicativos, que pretenden crear conciencia sobre la normalización y el entendimiento de la enfermedad mental como otra manifestación más del deterioro de salud del sujeto. Tal vez el más impactante y beligerante sea la antipsiquiatría, desde el que la especialidad médica se veía como un agente de control social y un arma contra la libertad individual. Desde este componente sociopolítico se va sembrando una opinión crítica que sustenta un movimiento reformador del sistema asistencial, donde se implican la gran mayoría de los profesionales jóvenes del sistema. Es, pues, una demanda de justicia que tiene acogida en el mundo político de oposición al régimen dictatorial franquista.

Por tanto, el conflicto está servido y la citada demanda encuentra eco dentro de las reivindicaciones sociopolíticas del momento. La lucha por el cambio ha arrastrado a gran parte de la ciudadanía y la reforma empieza a encajar y tener cuerpo en esa dinámica, llevando a los profesionales concienciados a implicarse de forma desinteresada y altruista en la pugna y defensa de esta. En este sentido, Europa llama. Hemos de modernizar el país, cambiar las instituciones, beber de la fuente y la experiencia exterior, subir al caballo del progreso  y acercarnos a las estructuras políticas y sociales del mundo que nos rodea y nos espera con los brazos abiertos, bajo ciertas condiciones democráticas, en la CEE. 

Pero si hay dos pilares de especial importancia en el progreso y bienestar de los pueblos, estos son la educación y la salud. El cambio político y social no será posible si no se reforman, prioritariamente, estos dos campos; cualquier grupo político que pretenda el progreso ha de asumir estos objetivos. Por tanto, se ha de desvestir a la psiquiatría de la vestimenta de cenicienta de la asistencia sanitaria y tirar los muros del manicomio que ocultan la vergüenza. Para ello, los profesionales “van a muerte”. Se implican, dedican todo su tiempo, se reúnen, manifiestan y exigen los cambios para vehiculizar la reforma.

¡A la calle, que ya es hora! Esta voluntariedad se plasma en su compromiso activo, que les lleva a salir a la calle, a asociarse y manifestarse públicamente exhibiendo pancartas reivindicativas junto a los pacientes, codo con codo, proponiendo iniciativas, exigiendo a la administración una mayor implicación. Profesionalmente se toman iniciativas que llevan a visitar familiares, establecer programas de integración familiar, recorrer pueblos visitando las “fuerzas vivas”, alcaldes, concejales, médicos, enfermeros, asociaciones, incluso el cura, para crear el compromiso colectivo que les permita acercar la asistencia a los pacientes. Se crean consultas en los pueblos y se sectoriza el territorio, organizando equipos multidisciplinares con psiquiatras, enfermeras, auxiliares y trabajadores sociales, lo que permite ese acercamiento para trabajar con la familia y el entorno, para conseguir que los pacientes ingresados puedan reintegrarse a su núcleo familiar y establecer una nueva política asistencial que lleve, la problemática de la salud mental, a una situación de igualdad con el resto de patologías.

El hándicap de la institucionalización es una de las claves para demoler, en sentido real y figurado, el manicomio. Son muchos los pacientes que llevan años en la institución, que se han habituado a la vida de ingresado, que presentan serios problemas de adaptación a un medio externo y extraño, incluyendo el propio medio familiar que, en muchos casos, ha estado ausente durante años. Esto requiere planes específicos de actuación, sistemas de reinserción social, el desarrollo de programas de autocuidados, manejo del dinero, habilidades sociales y de relación que les permita desenvolverse con garantía en un medio, a veces, demasiado hostil. Se crean hábitat externos (pisos y casas) para facilitar la convivencia y la independencia bajo la tutela de auxiliares. De esta forma se inicia un proceso de aprendizaje que les lleve, con cierta garantía, a la referida reinserción social. Otra cuestión a considerar es la resistencia o impermeabilidad del colectivo social ante la reforma y la asimilación del enfermo, desvistiéndolo de la connotación de locura y sus prejuicios.

Por otro lado, la segregación de género se empieza a resolver mediante la creación de lugares de encuentro, a los que se les puede identificar como club social. En ellos encontramos los primeros, y ocasionalmente conflictivos, contactos entre ambos sexos. Se ve hasta qué punto el enamoramiento vuelve a su vida, la ilusión frustrada y, posiblemente, soñada les da alas de felicidad y llega a emocionarnos a todos. Su reafirmación y autoestima empiezan a tener sentido. En ocasiones ese amor pasional se desborda y crea problemas que se han de reconducir hacia un buen término, desembocando, en algunos casos, en la creación de parejas.

La estrategia que garantice la viabilidad de la reinserción familiar y/o social pasa por un seguimiento “in situ”, con carácter permanente, hasta la consecución del objetivo. Para ello se establecen las llamadas “rutas terapéuticas” consistentes en la identificación de los pacientes y lugares incluibles en una ruta de consultas a domicilio o visitas a instituciones, que sean operativos en una jornada de trabajo. El equipo se reúne de forma habitual cada día y establece la ruta, determinando los responsables de la misma. Estos responsables identifican e instauran contratos tácitos de colaboración con los agentes formales del entorno familiar para implementar y hacer el seguimiento de los programas que se determinan en cada caso y van realizando evaluaciones periódicas de la evolución del proceso, haciendo partícipe al resto del equipo mediante la información del mismo.

Por otro lado, la reforma se encuentra con la necesidad de establecer diferentes programas de trabajo en función del tipo de pacientes y los objetivos de rehabilitación que se persigan, pudiendo identificarse tres grandes grupos:

1.   Pacientes susceptibles de reinserción en el seno familiar.

2.   Pacientes con posibilidades de desarrollar su vida de forma independiente o tutelada.

3.   Pacientes residuales e institucionalizados que requieren cuidados y permanencia en residencias asistidas o unidades de larga estancia.

Todo esto enmarcado en una política que lleve la asistencia directa a la población para yugular las crisis precozmente, dentro de una estrategia que incluya: promoción, prevención, curación y rehabilitación.

Aquí dejo mi memorización y reflexión personal sobre esta interesante historia, evocando etapas de juventud y fuerza, de altruismo y dedicación a unos ideales asistenciales que impregnaban a los profesionales del momento. Creo que nunca se reconocerá la labor encomiable, el compromiso y la dedicación de estos profesionales en el impresionante proyecto de ruptura con un pasado vergonzoso en la asistencia psiquiátrica.